Wie is verzekerd

Dat zijn alle ingezetenen. Dat is iedereeen die legaal in Nederland woont. Ook bepaalde niet-ingezetenen kunnen onder de AWBZ vallen. Werknemers die in het buitenland wonen maar in nederland werken en hier ook loonbelasting betalen, zijn verzekerd. Hieronder vallen voornamelijk grensarbeiders en expatriates. Op deze hoofregel zijn uitzonderingen. Deze zijn neergelegd in het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999.

 

Voorwaarde is wel dat een AWBZ-verzekerden zich dient in te schrijven bij een zorgverzekeraar. Verzekerden die in het kader van de zorgverzekeringswet een zorgverzekering hebben gesloten met een zorgverzekeraar zijn daarmee ook ingeschreven voor de AWBZ. AWBZ-verzekerden die om wat voor reden dan ook geen zorgverzekering hebben bijvoorbeeld militairen), kunnen zich bij een zorgverzekeraar die de AWBZ uitvoert, inschrijven voor alleen de AWBZ. Dit geldt ook voor AWBZ-verzekerden die in het buitenland wonen.

 

Wat is verzekerd

De verzekeringsaanspraken zijn conform artikel 6 van de AWBZ vastgelegd in het Besluit Zorgaanspraken. Dit besluit is verder aangevuld met de regeling zorgaanspraken AWBZ waarin nog aanvullende bepalingen zijn opgenomen, zoals de verwijzing door de huisarts.

 

Het Besluit Zorgaanspraken was tot 1 april 2003 aanbodgericht hetgeen wil zeggen dat men verzekerd was voor bijvoorbeeld opname in een verpleeghuis of GGZ. Het oude besluit beschreef per zorgsector (GGZ, gehandicaptenzorg, Verpleging & verzorging e.d.) verschillende typen instellingen (APZ, RIAGG, RIBW e.d.).

Deze sector- en instellingsbenadering is per 1 april 2003 verlaten. De sectoren zijn vervangen door doelgroepen (typen aandoeningen of beperkingen) en de instellingen door functies. Er worden zes functies en zeven doelgroepen onderscheiden. De functie huishoudelijke verzorging is per 01-01-2007 overgeheveld naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), welke door de gemeenten wordt uitgevoerd. De zorgaanspraken zijn hiermee vraaggericht geworden. Consequentie hiervan is dat niet aan een individu gebonden aanspraken zoals preventie, algemene voorlichting en advies niet langer verzekerd zijn.

 

De functies

De volgende functies worden onderscheiden

• persoonlijke verzorging (art 4)

• verpleging (art 5)

• ondersteunende begeleiding (art 6)

• activerende begeleiding (art 7)

• behandeling (art 8)

• verblijf (art 9)

• overige zorg, zoals vervoer (art 10-18)

Zie ook menu - Zorg - Extramuraal.

 

Doelgroepen

De indeling in zorgsectoren wordt verlaten. Hiervoor in de plaats worden groepen verzekerden genoemd met een of meer van de volgende aandoeningen of beperkingen:

• somatische aandoening of beperking,

• psychogeriatrische aandoening of beperking,

• psychiatrische aandoening,

• verstandelijke handicap,

• lichamelijke handicap,

• zintuiglijke handicap, of

• psychosociaal probleem.

In de praktijk bieden instellingen ook aanvullende diensten aan zoals waskosten e.d. Over wat nu wel en niet onder de verzekerde zorg valt bestond de nodige onduidelijkheid. Het College van Zorgverzekeringen heeft in de brochures “Daar kunt u op rekenen in een AWBZ-instelling” en “Daar kunt u op rekenen in een verzorgingshuis” (zie onder Informatie) de grenzen van de verzekerde zorg aangegeven.

 

Hoe kom je aan de zorg

VWS heeft de indicatiestelling gecentraliseerd in het landelijk Centrum Indicatiestelling Zorg. De positie van het CIZ wordt conform artikel 9a van de AWBZ geregeld in het Zorgindicatiebesluit. Dit besluit regelt de toegang tot de AWBZ.

 

De indicatieprocedure loopt in hoofdlijnen als volgt:

•De cliënt meldt zich, al dan niet via een verwijzer, aan bij het CIZ.

•Indicatiestellers van dit centrum voeren vervolgens een indicatieonderzoek uit waarbij ze gebruik maken van een protocol en een landelijk vastgestelde formulierenset. Daarnaast zijn ter ondersteuning van de indicatiestellers protocollen en handreikingen opgesteld.

•Het CIZ neemt vervolgens binnen 6 weken na aanmelding een besluit. Het zogenoemde Indicatiebesluit. Bij spoedeisende hulp is deze termijn 2 weken waarbij het Zorgkantoor al direct kan besluiten om toestemming te geven tot het verlenen van zorg (indicatie achteraf dus).

•De indicatiestellers maken bij de indicatiestelling gebruik van protocollen. Voor iedere functie is er een  opgesteld.

 

Zorgindicatiebesluit

In het Zorgindicatiebesluit wordt aangegeven voor welke functie(s) de cliënt is geïndiceerd. Hierbij wordt de zorgzwaarte vermeld. Deze wordt uitgedrukt in klassen die uitgaan van het aantal uren zorg per week dat iemand nodig heeft. Bij dagbesteding (onderdeel van ondersteunende- en activerende begeleiding) wordt de zwaarte uitgedrukt in dagdelen. Bij verblijf is sprake van het aantal etmalen per week en bij behandeling wordt geen zorgzwaarte aangegeven.

Tevens vermeld het besluit de aandoening of beperking van de cliënt (doelgroep).Tot slot wordt de gewenste ingangsdatum van de zorg vermeld en de geldigheidsduur van het indicatiebesluit. De geldigheidsduur kan voor onbepaalde tijd zijn. VWS kan overigens aanvullende regels stellen over de wijze waarop het CIZ met deze geldigheidsduur moet omgaan. Per 1 juli 2007 worden indicaties met de functie ‘verblijf’ erin beschreven in zorgzwaartepakketten (ZZPs).

 

Het indicatiebesluit vormt voor de cliënt de toegang tot de zorg. Het is aan het Zorgkantoor om er voor te zorgen dat de geïndiceerde zorg ook daadwerkelijk geleverd kan worden.Het Zorgindicatiebesluit kent nog een aanvullende restrictie. Het zogenoemde doelmatigheidscriterium. Het verlenen van thuishulp kan op een gegeven moment beduidend duurder worden dan opname in een instelling. VWS kan via het doelmatigheidscriterium grenzen stellen aan de omvang van thuiszorg , Men noemt dit ook wel het omslagpunt. Vraagsturing kent wat dat betreft haar financiële grenzen.

 

Zorg in natura of PGB?

Na het indicatiebesluit heeft iedere cliënt de keuze tussen een persoonsgebonden budget (PGB) of zorg in natura. Dit geldt voor alle functies met uitzondering van de functies behandeling en verblijf.Bij een PGB krijgt de verzekerde op basis van zijn indicatie een geldsom op zijn giro overgemaakt waarmee hijzelf de zorg kan inkopen. Over de besteding dient verantwoording te worden afgelegd aan het Zorgkantoor. Anders dan bij de zorg in natura is de verzekerde (de budgethouder) nu zelf regisseur en verantwoordelijk voor de inkoop van zorg. Feitelijk wordt met een PGB de zorgplicht van het Zorgkantoor afgekocht.De keuze voor een PGB kan per functie worden gemaakt. Zo is het mogelijk dat een cliënt die geïndiceerd is voor verzorging en ondersteunende begeleiding kan kiezen voor een PGB voor de begeleiding en voor zorg in natura voor de verzorging. Binnen de functies begeleiding is zelfs nog een keuze mogelijk tussen begeleiding in uren en dagactiviteiten: dagactiviteiten via een PGB en uurbegeleiding in natura of andersom. Kortom een grote variatie en keuzevrijheid voor de cliënt in de mix tussen PGB en zorg in natura.

Het PGB wordt gegeven op basis van een subsidieregeling die wordt uitgevoerd door het Zorgkantoor.

 

Wie levert de zorg

Wie in Nederland de AWBZ-verzekerde zorg mag leveren was voor kort geregeld in artikel 8 van de AWBZ. Dit artikel zegt dat een instelling moet zijn toegelaten. Vanaf 1 januari 2006 wordt de toelating geregeld via de WTZi.

Tot 1 april 2003 waren instellingen toegelaten voor een bepaalde sector en voor een bepaald type instelling (bijvoorbeeld verpleging). Tevens werd in de toelating de capaciteit vermeld in aantallen plaatsen en al dan niet voorzien van aanvullende specificaties (bijvoorbeeld 100 plaatsen voor verpleging).

 

Per 1 april is dit veranderd. In de overgang naar de nieuwe situatie zijn alle bestaande toelatingen via een beschikking van het CvZ omgezet in toelatingsbeschikkingen nieuwe stijl. Instellingen zijn nu toegelaten voor een of meer zorgfuncties. Alleen indien sprake is van de functie verblijf wordt hierbij aangegeven voor welke doelgroep (inclusief specificaties) en aantal plaatsen dit is. Dit laatste blijft gebeuren op titel van afgegeven WTZi-toelatingen (voorheen WZV vergunningen).

De toelating wordt sinds medio 2006 afgegeven door het ministerie van VWS. Individuele instellingen kunnen alsnog uitbreiding vragen van het aantal functies waarvoor men is toegelaten.Iedere AWBZ instelling kan voor de functies waarvoor hij is toegelaten ambulante- of thuiszorg leveren voor alle onderscheiden doelgroepen. Alleen voor de 24-uurszorg wordt in de toelating aangegeven voor welke doelgroep de plaatsen bedoeld zijn.

De functionele aanspraak leidde er dus toe dat in april 2003 de AWBZ-markt in één beweging is opengegooid. Niet zozeer door nieuw toetredende zorgaanbieders maar door het wegnemen van de schotten tussen de sectoren. Deze ontschotting is begrijpelijk vanuit de optiek van VWS: het is een eenvoudige manier om het potentieel aanbieders sterk te vergroten om daarmee marktwerking te stimuleren.